40대 여성 환자가 팔꿈치 수술을 받기 위해 수술실 안으로 들어감

환자 마취를 끝낸 마취과 의사가 12분뒤 수술복을 벗고 사복으로 퇴근함

마취과 의사는 정형외과 집도의가 수술실에 들어오기도 전에 나감

수술이 끝나도 의식을 회복하지 않자 간호사는 마취과 전문의에게 두차례 연락

두번 모두 해독제를 투여하라고 지시, 두번째 해독제가 투여된 후 심정지 상태에 빠짐

중 고등학교 자녀의 어머니인 환자는 석달 가까이 지난 지금까지도 저산소성 뇌 손상으로 의식을 되찾지 못함.